(一)臨床表現(xiàn)

　　宮口開(kāi)全后，胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，常影響胎頭下降，應(yīng)行人工破膜。破膜后，宮縮常暫時(shí)停止，產(chǎn)婦略感舒適，隨后重現(xiàn)宮縮且較前增強(qiáng)，每次持續(xù)1分鐘或以上，間歇期僅1-2分鐘。

　　當(dāng)胎頭降至骨盆出口壓迫骨盆底組織時(shí)，產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，會(huì)陰漸膨隆和變薄，肛門括約肌松弛。于宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大。在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱胎頭撥露，直至胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭也不再回縮，稱胎頭著冠。

　　此時(shí)會(huì)陰極度擴(kuò)張，產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)展，胎頭枕骨于恥骨弓下露出，出現(xiàn)仰伸動(dòng)作，接著出現(xiàn)胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)后，前肩和后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出。經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程短，上述臨床表現(xiàn)不易截然分開(kāi)，有時(shí)僅需幾次宮縮，即可完成胎頭的娩出。

　　(二)觀察產(chǎn)程及處理

　　1．密切監(jiān)測(cè)胎心 此期宮縮頻而強(qiáng)，需密切監(jiān)測(cè)胎兒有無(wú)急性缺氧，應(yīng)勤聽(tīng)胎心，通常每5-10分鐘聽(tīng)一次，必要時(shí)用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率及其基線變異。若發(fā)現(xiàn)胎心確有變化，應(yīng)立即作陰道檢查，盡快結(jié)束分娩。

　　2．指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣 宮口開(kāi)全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，方法是讓產(chǎn)婦雙足蹬在產(chǎn)床上，兩手握住產(chǎn)床上的把手，宮縮時(shí)先行深吸氣屏住，然后如解大便樣向下用力屏氣以增加腹壓。于宮縮間歇時(shí)，產(chǎn)婦全身肌肉放松、安靜休息宮縮再現(xiàn)時(shí)，再作同樣的屏氣動(dòng)作，以加速產(chǎn)程進(jìn)展。若發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)查找原因，盡量采取措施結(jié)束分娩，避免胎頭長(zhǎng)時(shí)間受壓。

　　3．接產(chǎn)準(zhǔn)備 初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)室作好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床(或坐于特制產(chǎn)椅上行坐位分娩)，兩腿屈曲分開(kāi)，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑料布，用消毒紗布球蘸肥皂水擦洗外陰部，順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)1/3、會(huì)陰及肛門周圍。

　　然后用溫開(kāi)水沖掉肥皂水，為防止沖洗液流人陰道，用消毒干紗布球蓋住陰道口，最后以新潔爾滅沖洗或涂以碘附進(jìn)行消毒，隨后取下陰道口的紗布球和臀下的便盆或塑料布，鋪以消毒巾于臀下。接產(chǎn)者按無(wú)菌操作常規(guī)洗手、戴手套及穿手術(shù)衣后，打開(kāi)產(chǎn)包，鋪好消毒巾準(zhǔn)備接產(chǎn)。

　　4．接產(chǎn)

　　(1)會(huì)陰撕裂的誘因:會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈力、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快等，均易造成會(huì)陰撕裂，接產(chǎn)者在接產(chǎn)前應(yīng)作出正確判斷。

　　(2)接產(chǎn)要領(lǐng):保護(hù)會(huì)陰的同時(shí)，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢地通過(guò)陰道口，是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵，產(chǎn)婦與接產(chǎn)者充分合作才能做到。接產(chǎn)者還必須正確娩出胎肩，胎肩娩出時(shí)也要注意保護(hù)好會(huì)陰。

　　(3)接產(chǎn)步驟:接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，應(yīng)開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰。方法是:在會(huì)陰部蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指與其余四指分開(kāi)，利用手掌大魚(yú)際肌頂住會(huì)陰部。每當(dāng)宮縮時(shí)應(yīng)向上內(nèi)方托壓，同時(shí)左手應(yīng)輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時(shí)，保護(hù)會(huì)陰的右手稍放松，以免壓迫過(guò)久引起會(huì)陰水腫

　　當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí)，左手應(yīng)按分娩機(jī)制協(xié)助胎頭仰伸。此時(shí)若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣消除腹壓作用，讓產(chǎn)婦在宮縮間歇時(shí)稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。當(dāng)胎頭娩出見(jiàn)有臍帶繞頸一周且較松時(shí)，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。

　　若臍帶繞頸過(guò)緊或繞頸2周或以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意勿傷及胎兒頸部。胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。

　　接產(chǎn)者的左手向下輕壓胎兒頸部，使前肩從恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上使后肩從會(huì)陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護(hù)會(huì)陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出，并記錄胎兒娩出時(shí)間。胎兒娩出后1-2分鐘內(nèi)斷扎臍帶，在距臍帶根部15-2Ocm處，用兩把血管鉗鉗夾，在兩鉗之間剪斷臍帶。胎兒娩出后，在產(chǎn)婦臀下放一彎盤(pán)接血，以測(cè)量出血量。

　　(4)會(huì)陰切開(kāi)指征:會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應(yīng)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。

　　(5)會(huì)陰切開(kāi)術(shù):包括會(huì)陰后-斜切開(kāi)術(shù)及會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)。

　　1)會(huì)陰左側(cè)后-斜切開(kāi)術(shù):陰部神經(jīng)阻滯及局部浸潤(rùn)麻醉生效后，術(shù)者于宮縮時(shí)以左手中、食兩指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁起到引導(dǎo)剪開(kāi)方向并保護(hù)胎頭不受損傷。右手用鈍頭直剪自會(huì)陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45。

　　方向切開(kāi)會(huì)陰，會(huì)陰高度膨隆時(shí)應(yīng)為60o-70o。切口長(zhǎng)約4-5cm，注意陰道粘膜與皮膚切口長(zhǎng)度一致。會(huì)陰切開(kāi)后出血較多，不應(yīng)過(guò)早切開(kāi)。切開(kāi)后用紗布?jí)浩戎寡�，必要時(shí)鉗夾結(jié)扎止血�？p合最好在胎盤(pán)娩出后進(jìn)行。