9.子宮內(nèi)膜異位癥與不孕

　　子宮內(nèi)膜異位癥是一種以盆腔疼痛和不孕為特點(diǎn)的持續(xù)性病變，發(fā)現(xiàn)免疫功能的改變在子宮內(nèi) 一膜異位癥病理生理學(xué)中起重要的作用。

　　子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于生育年齡的婦女，如進(jìn)行性的痛經(jīng)，盆腔包塊和不孕等。以后隨著腹 一腔鏡的推廣應(yīng)用，得以發(fā)現(xiàn)大量無癥狀的輕微病變，人們認(rèn)識到正常月經(jīng)來潮的婦女也可患子宮內(nèi)一膜異位癥，且臨床癥狀的輕重與病變的程序可以不成正相關(guān)。

　　影響發(fā)病的因素：

　　1. 年齡：本病多見于生育年齡，多發(fā)生于25－44歲之間

　　2. 月經(jīng)與發(fā)病的關(guān)系：初潮年齡越小，經(jīng)血反流開始早，內(nèi)膜種植的機(jī)會多，因而發(fā)病機(jī)會也多。周期短行經(jīng)頻率快，月經(jīng)持續(xù)長血量多均可增加發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的機(jī)會。

　　3. 社會經(jīng)濟(jì)地位與發(fā)病的關(guān)系：社會經(jīng)濟(jì)地位包括學(xué)歷與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病呈正相關(guān)。

　　4. 子宮異常與發(fā)病的關(guān)系

　　5. 孕產(chǎn)次與EMT發(fā)病的關(guān)系：初產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為多產(chǎn)婦的2.5倍，且病灶多為深層生長。

　　6. 家族史與發(fā)病的關(guān)系：有子宮內(nèi)膜異位癥家族史者的發(fā)病率為4－6％，比無家族史者高出7倍之多。

　　[臨床表現(xiàn)] 子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與體征因人而異，且隨病變部位的不同而不同，并與月經(jīng)一周期密切相關(guān)。

　　1. 疼痛：是子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀之一，故本病疼痛的特點(diǎn)是痛經(jīng)逐漸加劇，常于月經(jīng)來潮前1－2日開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時消失。痛經(jīng)并非子宮內(nèi)膜異位癥必須具有的癥狀，約27－40％的患者并無疼痛癥狀。

　　2. 不孕：子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕率可高達(dá)40％。重度子宮內(nèi)膜異位患者不孕的原因可能與解剖結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。但病灶的反應(yīng)使盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連，輸卵管變硬僵直，影響輸卵管的蠕動，從而影響卵子的進(jìn)出，揀拾和精卵的輸送，如周圍病變嚴(yán)重還可導(dǎo)致輸卵管傘端閉鎖。輕度子宮內(nèi)膜異位患者，輸卵管和均未受累，且無其他不孕原因，也可致不孕，但不孕的原因絕非單純局部解剖異常所致。

　　3. 月經(jīng)失調(diào)：表現(xiàn)為經(jīng)量增多或經(jīng)期延長。月經(jīng)失調(diào)可能與卵巢實(shí)質(zhì)被異位囊腫所破壞，或卵巢被粘連包裹，致使卵巢功能紊亂有關(guān)，也可能與同時合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。

　　4. 性交痛：異位的子宮內(nèi)膜使周圍的組織腫脹，當(dāng)性交時由于受陰莖的撞動，可引起性交疼痛。以月經(jīng)來潮前性交痛最為明顯，以直腸子宮內(nèi)陷凹的病灶或子宮后傾固定的患者最多見。

　　5. 其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥所致的癥狀：當(dāng)身體任何部位有內(nèi)膜異位種植和生長時，均可在病變部位出現(xiàn)周期性疼痛，出血或塊物增大。

　　[治療方法]

　　一 藥物治療

　　藥物治療有多種方法，其中以激素抑制療法效果最好，其目的為利用藥物來抑制垂體-卵巢軸功能，使子宮內(nèi)膜萎縮，血管充血，水腫和蛻膜化等，繼而使病灶發(fā)生壞死吸收。

　　(一)雌激素/孕激素誘發(fā)假孕療法

　　1. 口服避孕藥

　　2. 單一孕激

　　(二)達(dá)那唑

　　(三)三笨氧胺

　　(四)內(nèi)美通

　　(五)GnRHa

　　(六)RU486(米非司酮)

　　二 外科手術(shù)治療

　　治療的目的主要是針對疼痛和不孕

　　（一）腹腔鏡手術(shù)治療 腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)為方便�；謴�(fù)快,。損傷小且經(jīng)濟(jì)。但修復(fù)重建的效果尚不一定比顯微外科手術(shù)好。

　　三 藥物與外科聯(lián)合治療

　　子宮內(nèi)膜異位癥的保守治療有三種方法;手術(shù),藥物抑制和二者合并應(yīng)用.治療方式的選擇一般一取決于疼痛，不孕和病變的嚴(yán)重程度。當(dāng)前，腹腔鏡已成為所有微小病變，絕大多數(shù)輕癥病變和多數(shù)一中到重度病變的首選治療方法。多數(shù)手術(shù)后的妊娠發(fā)生于手術(shù)后的一年以內(nèi)，在此期間可以考慮誘一發(fā)排卵治療，促進(jìn)生育。