�、菰诠P者醫(yī)院，對(duì)于傳染性單核細(xì)胞增多癥患者的EB病毒抗體陽(yáng)性率很低，這可能與技術(shù)水平有關(guān)。臨床還是靠血異形淋巴細(xì)胞作為主要的診斷依據(jù)，雖然不能作為確診依據(jù)，但在典型傳染性單核細(xì)胞增多癥患者較多的時(shí)間段里，化驗(yàn)血異形淋巴細(xì)胞>0.10的患者還是明顯增多。至少我們可以推定：這些血異形淋巴細(xì)胞異常的患兒可能是同種或同類(lèi)病毒流行感染引起。

　　化膿性扁桃體炎

　　主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌，肺炎雙球菌�；�膿性扁桃體炎起病急，高熱，咽痛明顯，吞咽時(shí)尤甚，可導(dǎo)致患兒拒食。檢查可見(jiàn)咽部充血，腫大的扁桃體上面有黃白色膿點(diǎn)或膿苔。

　　耽誤、漏診原因分析

　　一些癥狀不典型的患者極易誤診或漏診。如常見(jiàn)化膿性扁桃體炎患者有以下一組臨床表現(xiàn)或不典型癥狀：

　�、俅蠖鄶�(shù)為5—12歲偏大的孩子，起病急，常常表現(xiàn)為“突然發(fā)病”。

　�、诰�神多較差，表情痛苦，第一眼就讓接診者感覺(jué)“孩子病得很重”,甚至常常想到敗血癥、腦炎、休克等嚴(yán)重問(wèn)題。

　�、鄢０殡S有很明顯的消化道癥狀：如嘔吐、腹痛，且常常是首發(fā)的和唯一的癥狀(可以不伴發(fā)熱)，我們?cè)谂R床常稱(chēng)其為“胃腸型扁桃體炎”,此時(shí)臨床也因此診斷為“急性胃炎”、“細(xì)菌性腸炎”、“腸痙攣”等。

　�、懿轶w：陽(yáng)性體征少，半數(shù)以上咽部檢查可見(jiàn)到充血腫大的扁桃體，但有時(shí)充血也可不顯著。對(duì)于不發(fā)熱的患者，咽部查體常被忽略，尤其是那些只表現(xiàn)腹痛而無(wú)發(fā)熱、嘔吐的孩子，常見(jiàn)到只診斷為“腸痙攣”的。

　�、菅�常規(guī)多有明顯的血象變化，其中中性粒細(xì)胞增高更應(yīng)得到重視，但也可見(jiàn)到血常規(guī)正常者。

　　建議

　　重視化膿性扁桃體炎的全身癥狀及胃腸道表現(xiàn)：雖然嘔吐、腹痛的消化道癥狀要首先考慮消化道的感染，但我們也應(yīng)該想到消化系統(tǒng)外疾病引起消化道癥狀的可能。

　　相比于3歲以下的嬰幼兒，5歲以上的大齡兒童更容易配合醫(yī)生的查體，扁桃體作為兒童感染、發(fā)熱的重要部位應(yīng)該引起基層醫(yī)師的注意：急診患兒可以先進(jìn)行重點(diǎn)查體，如認(rèn)真查看患兒的咽部、頸淋巴結(jié);進(jìn)行心肺聽(tīng)診、腹部的觸診;查看下肢皮膚是否有出血點(diǎn)以及足底的巴氏征檢查等，重點(diǎn)查體花費(fèi)不了醫(yī)生多少精力，如果有時(shí)間鼓勵(lì)基層醫(yī)師用系統(tǒng)的查體代替重點(diǎn)查體，會(huì)讓我們減少很多誤診的機(jī)會(huì)。

　　急性闌尾炎

　　小兒急性闌尾炎是兒科常見(jiàn)的急腹癥。6—12歲為發(fā)病高峰，1歲以下發(fā)病率低。其典型表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、發(fā)熱等，腹部查體有固定的右下腹壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱;兒童發(fā)病率雖較成人低，但病勢(shì)較成人嚴(yán)重。闌尾穿孔率及彌漫性腹膜炎的發(fā)生率高，甚至致死，應(yīng)該引起基層醫(yī)師的重視。

　　耽誤、漏診原因分析

　�、偃�身癥狀發(fā)生早且常較重：在學(xué)習(xí)書(shū)本有關(guān)闌尾炎章節(jié)時(shí)，有提到“先腹痛、后發(fā)熱”要首先考慮闌尾炎;但在兒科明確的闌尾炎患者中，卻常常先有“上感”的診斷，這可能為闌尾炎早期表現(xiàn)的誤診，也可能是上感誘發(fā)了闌尾炎，所以發(fā)熱的癥狀有時(shí)會(huì)先于腹痛或者與腹痛相伴出現(xiàn)，年齡越小癥狀越容易不典型，這或許與小兒抵抗能力低，炎癥不易局限，腸壁薄、易穿孔，腹膜面積相對(duì)大，吸收力強(qiáng)，闌尾穿孔后腹膜炎可出現(xiàn)嚴(yán)重全身感染中毒癥狀的機(jī)會(huì)高等有關(guān)。

　�、诟共繅和吹捏w征難以明確：尤其是對(duì)5歲以下的患兒，查體時(shí)常難得到其配合，以至于我們對(duì)患兒是否存在“固定的壓痛、反跳痛”只能停留在臨床經(jīng)驗(yàn)的推測(cè)懷疑階段而難以證實(shí)。

　�、巯�化道癥狀突出：在闌尾炎早期常有較突出的嘔吐、腹瀉，有時(shí)在接診時(shí)還能聽(tīng)到稍活躍的腸鳴音，臨床表現(xiàn)與內(nèi)科常見(jiàn)的“胃腸炎”難以區(qū)分，但患兒痛苦時(shí)間更長(zhǎng)、用內(nèi)科對(duì)癥治療更難緩解。

　�、芑純鹤灾鞅磉_(dá)能力差：在成人或者大齡兒童常見(jiàn)的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”在兒科臨床工作中常難以判定，甚至更小的孩子連“腹痛”與否都難明確表述。

　　⑤對(duì)發(fā)病年齡“高峰期”的錯(cuò)誤理解：我們說(shuō)6—12歲是兒科闌尾炎的發(fā)病高峰，但更小的年齡都有見(jiàn)到，對(duì)懷疑患兒有“腹痛”時(shí)，一定要注意與闌尾炎的鑒別。

　　建議

　�、賹�(duì)闌尾炎保持高度的警惕，臨床表現(xiàn)“發(fā)熱、腹痛、嘔吐”三項(xiàng)中占有兩項(xiàng)以上時(shí)，應(yīng)該高度警惕闌尾炎的診斷;如果再有細(xì)菌感染的證據(jù)，如血白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增高、CRP增高等時(shí)，且已經(jīng)給予有效的抗感染、補(bǔ)液治療，其轉(zhuǎn)歸用內(nèi)科疾病難以解釋時(shí)，則更應(yīng)予以重視。

　�、趯�(duì)已經(jīng)明確腹部疼痛或者“腹部不適”的患兒給予必要的留觀，并進(jìn)入“腹痛積極觀察流程”：每1—2小時(shí)專(zhuān)業(yè)觀察、評(píng)價(jià)、記錄一次直到明確診斷，盡快請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或者相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行積極有效的醫(yī)患溝通，盡快完善相關(guān)檢查，并反復(fù)腹部有效觸診(如果患兒不配合，必要時(shí)可在征得家屬同意的前提下予以鎮(zhèn)靜后再行腹部觸診)。