被訪者姓名：____________________（女士/先生）      聯(lián)系方式：____________________ ____________________                 
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尊敬的家長朋友，您好！這里是北京市幼兒師范學(xué)校昌平實(shí)驗(yàn)幼兒園。為了能使本地區(qū)的孩子受到更好的教育，挖掘孩子的成長潛力，我們將依所托，精心打造讓本地區(qū)家長滿意的品牌幼兒園，我們想了解一些您對(duì)孩子入園接受教育的要求，我們迫切地希望得到您的意見，謝謝！
1.您是通過什么途徑知道和了解我們幼兒園的？
□傳單    □ 海報(bào)    □站點(diǎn)宣傳    □朋友介紹    □順便路過
2、您的孩子今年_____ 歲 ，您打算讓您的孩子幾歲上幼兒園？
□1.5—2歲　　□2—3歲　　□3—4歲　　□4歲以上
3、您認(rèn)為孩子選擇幼兒園最該注重的是什么？（可多項(xiàng)選擇）
□生活好    □教學(xué)質(zhì)量好   □有特色教育   □有名氣   □離家近 
□收費(fèi)低  □安全問題   □其他      □教會(huì)孩子讀書、寫字、算數(shù)
4、您希望您的孩子在幼兒園參加一些課外培訓(xùn)班，特色教育班嗎？
□是的，培養(yǎng)孩子的綜合素質(zhì)是必須的，希望幼兒園在注重孩子全面發(fā)展的基礎(chǔ)上，能發(fā)展幼兒特長。
□沒必要，幼兒園能管好孩子，能認(rèn)幾個(gè)字背幾首唐詩唱幾首歌就行了。
5. 您孩子的特長是什么，(或您希望自己的孩子學(xué)到什么樣的特長)：
□英語   □數(shù)學(xué)  □美術(shù)  □舞蹈   □書法   □音樂   □其他
6、教育對(duì)孩子的最重要的，但您更希望孩子在幼兒園學(xué)到什么？（可多選）
□學(xué)做人  □學(xué)自信  □學(xué)自理  □學(xué)能力 □開發(fā)智力
□外語和特色教育   □養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，形成良好的個(gè)性品質(zhì)
□學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)（掌握知識(shí)、技能，為小學(xué)打基礎(chǔ)） □其他    
7、您對(duì)孩子在幼兒園的表現(xiàn)怎么看？
□會(huì)很關(guān)心孩子的表現(xiàn)，幼兒園時(shí)期的智力開發(fā)，能力培養(yǎng)，良好行為習(xí)慣培養(yǎng)、性格培養(yǎng)等方面很重要。
□不關(guān)心，幼兒園不應(yīng)該是注重成績的地方，希望幼兒園的環(huán)境寬松一點(diǎn)，安全，吃的好，玩的開心就好。
□不會(huì)很關(guān)心，幼兒園孩子主要學(xué)習(xí)形式是游戲，保教結(jié)合，以幼兒為主體，讓孩子在順其自然的環(huán)境下自由成長比較好。
8、根據(jù)個(gè)人家庭情況的不同，您準(zhǔn)備讓您的孩子選擇哪種入托方式？
□日托：（周一到周五白天托管） 　　□半日托：（周一到周五半日托管）
□全  托：（周一到周五晝夜托管）
9、您的家庭月收入是多少？
□3000元以下 □3000—5000元  □5001—8000元　□8001—10000元  □10000元以上
10、您會(huì)讓您的孩子選擇下列哪種幼兒園？
□一般 700元/月 　□中檔 1300元/月 　　□高檔 2000元/月
11.通過參觀幼兒園或體驗(yàn)親子活動(dòng)，您對(duì)我園的整體印象是什么樣的？
園所環(huán)境方面：__________________________________________________________________________________________
師資隊(duì)伍方面：__________________________________________________________________________________________
12、您希望幼兒園將您的孩子培養(yǎng)成什么樣的孩子：
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